家庭医・プライマリケア医のためのアメリカ・米国臨床留学への道
それは一つのとても大きな挑戦です

11/24/03
実習初日。朝８時３０分にSIU Family Practice のクリニックへ行く。今日から３日間、伊藤先生は一日中クリニックの仕事がつづくので、先生について見学させてもらうことに。午前の勤務時間は8時30分から12時30分まで。午前中に訪れる患者さんは全て前日までに予約を入れた患者さんで、約30分間隔で予約リストに載っている。従って先生が午前中に診る患者さんの数は７−８人といったところ。日本では考えられないくらい少ない！　しかしここSIU で一人のレジデントが抱える患者数はなんと800人以上にも及ぶそうだ。一度の診察にきちんと時間をかけ、患者さんの納得いく処置・処方を行うことで無駄な往診がとても少ないということだろうか。
たった半日だけでも見た患者さんの疾患は実に多岐に渡る。手の感覚障害、mental retardationをもつ子どものスポーツ大会参加受諾のための問診、頭痛と左胸痛を訴える患者、うつ病患者の再処方、肥大した脂肪腫の手術の検討（この程度の手術はFPの守備範囲）、少年院から警備付き・手錠付きで訪れてきた不安神経症の少年…などなど。なかには、患者さんの付き添いが自分の健康相談をはじめるという場面もしばしばだ。先生は一人の患者さんに30分以上の時間をかけて診察・診断し治療方針を説明する。さらにこのとき問診を通じて患者さんの喫煙や飲酒の習慣に問題があれば、必ずこれを指摘し指導する。これが終わるとその都度指導教官にプレゼンをして、診断・処方に許可をもらう。その後患者さんのところに戻って改めて処方箋をかき、再度確認のために説明をして患者さんに疑問があるかどうかを訊ねてから、次の患者さんへ。結局一人の患者さんの診察時間は１時間弱にも及ぶ。日本で理想とされているような診察が実際に行われていることにとても驚いた。
先生の午後の予定はProcedure Clinicといって簡単な外科的手技習得を目的とするプログラムになっていた。今週は婦人科のPap smear / colposcopyの習得。指導教官の下でこれを行い習得していく。先生によれば、アメリカでは“みる(読む)→する→教える”の３ステップが全ての基本で、何でもためらわずに実践しあっという間に習得してしまう。それにしても、こんなにもきっちりと教育プログラムが組まれている(まるで大学の講義スケジュールのように！)なんて、アメリカの医療教育に強い魅力を感じてしまった。
とても繊細な問題(abuse,STD,cancer等)を抱える若い患者さんが多かったために見学自体はほとんどできなかったのだが、SIUから２年目の医学生がクリニックに訪れており、一緒に午後の時間を過ごすことができた。SIUでは２年生から現場に参加し、実際の患者・実際の処置にはやくから触れていくことでearly exposureの効率が一層高まっているらしい。私も、まだ半日しかクリニックにはいないものの、現場をみて触れて体験する、ということがどんなに強い学習意欲となり、また教科書だけで学ぶよりもはるかに効率よく知識となっていくかということを実感した。
夕方からアメリカでは珍しい訪問診療の予定が入った（訪問診療費はものすごく高い）。クリニック業務が終了してから、患者さんのお宅へ車で走ることおよそ10分。少し汚れた感じの平屋の一軒家に待っていたのは“morbid obesity”という日本では聞き慣れない重大な疾患を抱えた男性患者さんだった。つまり、あまりに太りすぎているためにひとりで生きていけないのだ。実際、推定体重250kg というこの患者さんは、脳卒中・心筋梗塞・呼吸困難などを何度も経験していた。なにより問題なのは、入退院を繰り返しているうちに、vancomicin 耐性のＭＲＳＡを患って医療者から見放されてしまったことだった。彼が最後にたどり着いたのがFPというわけだ。あまりの病歴に伊藤先生も私も半ばことばを失ってしまった。それでも伊藤先生はじっくり患者さんの話を聞いた後、簡単に診察をして必要な薬の処方を行い、患者さんに自分の連絡先を教えて、後日改めて指導教官と来ることを約束。患者さんのお宅を跡にしたのは７時をすこし回った頃だったが、予想もしなかった重たい問題を目の当たりにして、まだそんな時間であることが信じられないほどだった。
この日ほど、多種多様な問題を抱える患者さんたち、そしてFamily Practiceの裾野の広さを痛感した一日は跡にも先にもない。

11/27/03

今日からthanksgiving の休暇がはじまったので、当直の先生(Dr.Markley)について休日の入院患者回診を見学させてもらう。朝7:00にSt.John’s hospitalに集合。前日の当直医からの申し送りを受けた後、指導教官・レジデントと3人で病院を回る。休日回診では、午前中担当の入院患者を診たら指導教官はそのまま帰宅、何もなければ(緊急入院など)レジデントも帰宅待機となる。したがって指導教官もレジデントも一刻も早く仕事を終えるべく、物凄いチームワークを見せる。特に指導教官の勢いはすごい。クリニックの仕事と違って、ここでは指導教官が中心となって患者さんを診て回る。仕事の流れは、まず各病棟へ行き、ナースステーションで患者さんのチャートから入院経過をチェックする。処方薬の適正を入念に調べる。そして当日のバイタルをチェックし、手短に患者さんの診察をして、チャートを書き、必要なら薬を処方し終了。次の病棟へ行く。小児科病棟・放射線病棟・循環器病棟…さまざまな病棟を駆け抜ける。St.John’s が終わるとMMC(SIUのもう一つの病院)へ移動し、また同じように患者さんを診て回る。2つの病院を上から下まで駆け抜けて午後1時を過ぎた頃、ようやく終了。カフェテリアで食事をしながら、各患者さんの状態をもう一度確認し今後の方針を話し合って、指導教官もレジデントも帰っていった。この日は緊急入院もなかったため、見学もこれで終了。休日働くということが、日本よりも損したように感じる国だと思った。
さて、この日特に記憶に残ったのは、“Social Problem”を抱える患者さんのケアである。一件は、患者本人がNursing Homeへの入所を希望しているのに家族が強く反対しており、そのために十分なケアが受けられない、というケース。もう一件は、入院精査が必要な疾患を抱えている患者さんで、MedicareにもMediadeにも加入していないために治療費を払えないというケース。彼は、即日退院を希望していた。どちらの場合も患者さんのケアに最もよい方法が取れるように、先生たちは、家族を説得することを患者さんに約束したり、福祉士に連絡をとってなんとか治療費を保険でカバーできるようにアレンジしたりしていた。こういった問題を抱える患者さんは多く、それを一緒に解決していくのもFPの役目だという。

11/28/03

実習最終日。今日も休暇中なので昨日同様当直の先生(Dr.Robbins)について休日回診に参加。今日は指導教官とレジデントが2手に分かれて仕事をこなす。精神科、老人病棟、呼吸器科…。仕事内容は昨日と一緒だ。今日は、産婦人科で生まれたばかりの赤ちゃんの身体診察を少し教えてもらった。虹彩形成の確認、股関節脱臼の有無、鎖肛の有無…。新生児を触るときはとくにしっかり手洗いをしなければいけない。
見事なチームワークのために、お昼過ぎに回診終了。
午後、もしかしたら分娩があるかもしれないということで夕方まで病院で待機していたが、残念ながら分娩は始まらないまま実習最終日は終了した。

感想

家庭医に興味があり、実際にアメリカで見てみたい、とずっと思ってきた。曲がりなりにも一通りの専門課程を終え臨床実習に入る前の4年のこの時期に、幸運にもこの見学実習に参加する機会を得た。
特に最初の3日間、一日中伊藤先生につかせてもらったために、本当にあれだけのことが3日でしかなかったのかと思うほど充実した内容だった。1週間ではあったが、見ることの出来た患者さん達の症例の多彩さ、患者さんたちの抱える問題の深さ、そういった患者さんに対する先生達の対応のひとつひとつ、また実際に臨んだ患者さんの診察・プレゼンとその後の伊藤先生のアドバイスや指摘。一瞬一瞬目が離せないほど貴重で、毎日が発見と驚き・そして内省の連続だった。今後の学生生活の指針になる、濃厚な経験ができたと思う。

伊藤先生、そしてSIU　FPの皆様。アメリカの医療現場・医学教育プログラムを自分の目で見られる素晴らしい機会を下さって、本当にありがとうございました。先生の今後の益々のご活躍、そして素敵な夢が一刻も早く実現しますことを心よりお祈りいたします。